CABEZA DE TURCO DE UN MAL SISTEMA DE SANIDAD

Eran las nueve de la noche y el turno de la enfermera estaba a punto de terminar. Había pasado la jornada, su primer día en la UCI de neonatos, ayudando a sus dos compañeras y familiarizándose con la unidad. Entonces llega una urgencia. Un prematuro de otra unidad empeora y lo trasladan a la UCI. Lo atiende el médico y las dos enfermeras expertas. A esa hora, a dos bebés les toca comer. La auxiliar se dispone a darles la alimentación, pero le piden que espere porque la necesitan en la urgencia. La enfermera novata se ofrece a hacerlo ella. A uno le administra la nutrición enteral correctamente. Con el otro se equivoca. Era Ryan.

La enfermera se confundió de tubo. En lugar de administrar la alimentación por la sonda nasogástrica lo hizo por la vía venosa, según constata el informe preliminar de la Inspección de la Consejería de Sanidad. Ryan muere a las 11.30 horas.



El informe no se detiene a explicar la confusión, pero fuentes de Sanidad detallaron ayer que la enfermera colocó la alimentación en la bomba correcta. De ésta sale un tubo que se tiene que conectar, de manera manual, con la vía correspondiente. Tanto la sonda nasogástrica como la vía venosa -dos tubos del mismo grosor y color que terminan más o menos a la altura del abdomen del prematuro- acaban en una llave, que es exactamente igual en ambos casos. La enfermera los confundió.

Da la impresión de que la insistencia de las informaciones sobre el presunto error de una enfermera en la muerte del bebé Rayán, pretende evitar que se abra un debate público sobre las deficiencias en la organización asistencial. Los sindicatos profesionales SATSE y CSIT-UP advierten cómo el desorden organizativo en la sanidad de Madrid y la falta de planificación, unido a déficits de personal, pueden estar propiciando un deterioro en la asistencia que en el caso del Marañón ha llegado a su extremo. Y es lamentable que hallándose la Enfermería Española en un altísimo nivel y una adecuada formación de la profesión que la sitúa dentro de los mejores sistemas sanitarios del mundo -como así lo reconocen todas las organizaciones internacionales, incluida la Organización Mundial de la Salud-, nuestro país no cumpla a nivel general los ratios de enfermeras por cama que recomienda la OMS, incidiendo esta escasez de recursos humanos en una mayor presión asistencial sobre los profesionales. Así mismo, desde el Colegio de Enfermería de Madrid se viene insistiendo ante las diferentes administraciones, de la necesidad de que se implanten las especialidades de Enfermería, ya que es incomprensible que después de más de veinte años de espera dichas especialidades sigan aún sin desarrollarse. Y esto, se mire por donde se mire, es un atentado a la salud pública.

Ayer, el consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Juan José Güemes, anunció que el Gobierno regional está trabajando para implantar en todas las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de la región, un sistema de distinción de las llaves que unen las vías al paciente para evitar tragedias como la del bebé Rayán, y que lo van a hacer en el cien por cien de los hospitales, lo que convertirá a la región en la primera de toda España en contar con este sistema.

Por favor, no aprovechemos esta tragedia para hacer política. La implantación de ese sistema de distinción de las llaves que unen las vías al paciente es un asunto tan prioritario que ya tenía que haber estado implantado. Otra cosa; en referencia al error que cometió la enfermera que atendía a Rayán, el consejero de Sanidad dice que errar es humano. También señaló que no se puede hablar de “negligencia médica” porque eso es algo que tendrá que determinarlo el Colegio de Enfermería o los Tribunales. Y yo pregunto: ¿y de negligencia del sistema sanitario, señor Güemes, se puede hablar?

Maite García Romero

CARTA A LA ENFERMERA DE RYAN

Tengo cincuenta y ocho años y como tú soy enfermero del sistema público de sanidad desde hace más de treinta.
¡Animo compañera! Has tenido un error, como todos hemos cometido; lo malo es que tú, que nosotros, no trabajamos con papeles, con tornillos, con cosas, lo hacemos con personas y escogimos voluntariamente esta actividad llevados de nuestro deseo de ayudar a los demás a mantener su salud, de luchar por mejorar las condiciones de vida o en último extremo por evitar el dolor.

Y te equivocaste, ¡cómo es posible!, dicen algunos basándose precisamente en que como trabajamos con personas tenemos que extremar la atención y el cuidado. Lo que nadie puede imaginar es cuánta atención y cuidado has tenido que poner cada uno de los días que has trabajado cuidando pacientes; cuántas veces has revisado lo que ibas a hacer; cuántas carreras has tenido que dar para poder atender a tus pacientes por falta de compañer@s suficientes; cuántas veces has tenido que cambiar de destino, siempre con la amenaza encubierta de la no renovación de contrato, siempre esforzándote por hacerlo todo bien aunque superase lo lógico, y a pesar de todo eso, cuántas caricias y ánimos has prodigado; cuánto aprendizaje has ido acumulando a pie de cama.

¡¡¡HIPOCRITAS!!! Dicen que cometiste un error terrorífico. ES MENTIRA. Tú tuviste una equivocación, te equivocaste, desgraciadamente, y es seguro que nadie en esta historia está más destrozada que tú y la familia afectada.
¡¡EL ERROR TERRORIFICO LO COMETIERON Y LO COMETEN ELLOS!! los que han llevado al deterioro de la sanidad pública, la de todos, y quieren hundirla aún más para entregarla a manos del negocio privado. Los que obviando, ellos sí, que trabajamos con personas, no han aumentado las plantillas a pesar de que la población ha crecido y mucho, a fin de abaratar costes.

Los que obviando, ellos sí, que la precariedad en el empleo es fuente del aumento de accidentes de todo tipo, vienen firmando contratos temporales constantes a quienes se incorporan al mundo sanitario, a fin de evitar que se consoliden sus derechos, de que puedan decir no a órdenes carentes de rigor profesional (hoy a cardiología, mañana a trauma, anteayer en medicina interna), los que tratan la salud de los ciudadanos como si estuvieran en una fábrica de tornillos, no en un hospital de todos, para todos y pagado por todos.

Los que obviando, ellos sí, que también son médic@s, enfermer@s, acatan directrices de los dirigentes políticos contra la dignidad de unas profesiones a las que deberían todo el respeto, contra la calidad de la atención a la que todos tenemos derecho, dando órdenes, aceptando malos materiales, asistiendo impasibles al desmantelamiento de los centros públicos desde los diferentes puestos de responsabilidad, logrados a dedo y que mantienen con silencios
cómplices y culpables.

Los que obviando, ellos sí, que no son, o deberían ser, sino representantes de la enfermería, se llevan ahora las manos a la cabeza espantados de cómo te han atacado, cuando no han sabido luchar ni movilizar al colectivo en pos de unas condiciones dignas de trabajo y de contratación para ti y para miles como tú, sino que han permanecido en un ignominioso silencio cómplice, permitiéndolo todo, aceptando tus cambios constantes y los de otros miles de puesto de
trabajo. Callando ante la privatización de la sanidad de todos, y apareciendo sólo con fugaces lavados de cara. Y todo eso, por qué, a cambio de qué. Seguro que ellos sí que lo saben.

Lo más fácil es que ahora empiecen a organizar cursos subvencionados con sustanciosos beneficios, sin que a la postre peleen por mejorar las condiciones de trabajo y la atención a los pacientes.

A TODOS ELLOS LES INVITO A QUE DIMITAN, y se vengan al bando de los hombres y mujeres que consideramos que lo más importante son las personas, no el detentar puestos de poder o los beneficios a obtener en los negocios ya sean sucios o limpios.

¡¡¡TODOS ELLOS SON LOS QUE HAN COMETIDO UN ERROR TERRORÍFICO Y PLANIFICADO!!! No tú, "María". Te repito, tú te equivocaste. Tú, que probablemente fuiste la última persona en acariciar con ternura a Ryan, antes de
cerrar la incubadora. ANIMO ENFERMERA "MARIA".

Juanjo Moreno
Enfermero del Hospital Virgen de la Torre
Afiliado del Sindicato Asambleario de Sanidad de Madrid (SAS)

Posiblemente puede que sea una cabeza de turco, posiblemente la gravedad del problema venga de mucho más atrás, seguramente todo es una mierda en la sanidad que con el tiempo quieren dejar en España, seguramente que esta chica está destrozada, seguramente que es una pobre pieza de todo este puzzle, pero... si fuera mi hijo el que hubiera muerto desearía que esta enfermera pagara por ello. Es una pena, pero al fin y al cano la negligencia fue de ella y sólo de ella, en un hospital y más en la UCI, se juega con vidas humanas, no son errores que se puedan solucionar dando a una tecla de borrar.

Ella debería estar capacitada para estar ahí, y si no lo estaba no debió jamás prestarse voluntaria.

Los siento por ella, pero lo que ha hecho ha sido muy grave y auqnue todo lo demás sea una mierda, no podemos hacer demagogia y desviar que la única culpable fue ella.